农民工健康研究：述评与分析框架【转】
摘 要：健康是农民工需要依存的重要人力资本, 如何促进农民工的健康水平是学界关注的重要课题。现有关于农民工健康的文献以实证研究为主, 系统的文献述评还比较缺乏。本文梳理了2006—2016年国内外农民工健康的相关研究, 一方面了解国内外学者关注的最新主题, 另一方面提出今后一段时期内农民工健康研究的趋势和主要方向。研究表明, 国内外学者对于农民工健康研究的主题大体上趋于相同, 主要可概括为农民工健康的测量与现状、农民工健康的影响因素以及健康后果, 但是在内容、方法和研究深度上有所区别。在推进“健康中国”建设过程中, 农民工健康的影响因素和作用机制将成为今后学界关注的重点。由于新型城镇化对农民工生活水平、价值观念以及社会行为等方面有较大影响, 社会融入理论是探讨城镇化背景下农民工健康影响因素的理想工具。因此, 本文尝试提出一个基于社会融入视角的农民工健康研究理论框架。
一、引言
健康是人力资本的一个重要组成部分 (Grossman, 1972) , 同时也是人类的一种非常基本的自由 (Sen, 2004) 。劳动力的健康问题历来受到国内外学术界的高度关注, 现有文献分别对西方发达国家 (Zhu, 2016) 和发展中国家的本土劳动力 (Lu, 2010;Mberu等, 2011;Nauman等, 2015) 以及跨国移民 (Ro等, 2016) 的健康问题展开了深入研究。近年来, 随着我国新型城镇化和农民工市民化的不断推进, 农民工的健康问题也逐渐受到学术界的广泛关注。作为我国产业工人的重要组成部分, 农民工对我国经济的增长做出了不可磨灭的贡献。然而, 由于制度性歧视、行业限制、环境污染和禀赋约束等多重原因, 农民工的健康风险问题日益突出 (陆文聪等, 2009) 。对我国的农民工而言健康有着非常重要的意义。由于农民工群体的教育水平普遍较低, 也比较缺乏培训经历, 健康是依存的最主要的人力资本, 维系较好的身体健康状况和体力劳动能力是农民工在城市务工的基本条件。在这样的背景下, 一些学者对农民工的健康变迁状况进行了深入的分析 (黄四林等, 2015) , 也有一些学者从迁移 (Lu等, 2014) 、歧视感知 (蔺秀云等, 2009) 、务工经历 (秦立建等, 2014) 、教育 (胡安宁, 2014) 等各种视角探讨了农民工的生理健康和心理健康问题。
总体来看, 与针对国外劳动力的健康研究相比, 目前关于我国农民工健康的文献仍然较少。现有的关于农民工健康的文献主要以实证研究为主, 仍缺乏一个系统的文献梳理。随着我国“健康中国”建设战略的提出, 农民工的健康促进问题将成为今后几年政府和相关研究部门的重要课题。鉴于此, 本文对近十年来农民工健康研究的国内外文献进行系统梳理, 一方面对前期的农民工健康研究进行评述, 了解国内外相关领域学者关注的最新内容, 另一方面提出今后一段时期内农民工健康研究的趋势和方向, 并尝试建立一个清晰的研究框架, 为未来的研究提供借鉴。所选文献主要来源于2006—2016年间具有较大影响力的SSCI和CSSCI收录期刊。需要指出的是, 本文对国内外文献区分的标准是文章的语言, 而不是作者的国籍。
二、农民工健康的测量与现状
农民工的健康主要包括生理健康和心理健康两大维度, 关于这两类健康的测量是农民工健康研究的难点之一。对农民工生理健康的测度, 现有文献提供了多种方法, 主要是从主观、医学和机体功能三个方面来进行评价。表1列举了部分学者对农民工健康的测量方式。其中, 自评健康是被现有实证研究采用得最普遍的测量指标 (Chen, 2011;Chen等, 2013;黄乾, 2010;米松华等, 2016;苑会娜, 2009) 。该指标不仅能够系统地评价受访农民工的总体健康状况, 还能够有效地预测受访者的身体机能和发病率 (Song等, 2016) , 在指标综合性和稳健性上具有显著优势 (齐良书等, 2011) 。其次, 由于是单指标测量, 农民工自评健康的数据也比较容易获取, 当前国内多数主流公开数据都包含了这一变量。这一指标的缺点在于, 自评健康通常容易受到受访者自身的主观影响, 具有不同个体特征或处于不同地区的农民工在健康自评标准上也存在一定差异, 从而一定程度上降低了样本之间的可比性 (Lu, 2008) 。因此, 也有一些学者采用一些客观指标对农民工的生理健康状况进行测量。例如, Lu等 (2014) 选取身体质量指数 (BMI) 来测度农民工的生理健康;齐亚强等 (2012) 以农民工的体测指标 (如血压、心率、肺活量等) 作为农民工健康的测度指标;Li等 (2006) 则用SF-12生命质量量表评价农民工的健康状况。此外, 还有一些研究通过农民工不同年间自评健康的变化情况来测量农民工的健康风险 (魏峰等, 2013) 。
表1 农民工健康的测量
对于农民工心理健康的测量目前并没有统一的测量标准, 同样可分为多指标和单指标测量方式。何雪松等 (2010) 采用“简要症状量表” (BSI量表) 测量农民工的心理健康, 该量表包含九个因子:躯体化、人际敏感、焦虑、强迫、抑郁、敌对、恐怖、偏执和精神病性。胡荣等 (2012) 和黄四林等 (2015) 在测度农民工的心理健康时则采用心理学中较为常用的症状自评量表 (SCL-90) 。还有一些学者选取了较为简洁的量表, 例如, Jin等 (2012) 采用了国外较为常用的K6量表, 该量表主要调查被访者在过去30天内感到紧张、绝望、焦虑、沮丧、无价值和想要努力的频率;梁宏 (2014) 从一般健康问卷 (GHQ-12) 选取了类似的六个指标判断农民工的心理健康状况。在具体操作方法上, 这些研究主要通过数值加总或均值处理 (Lu, 2012;刘林平等, 2011) 、因子分析或层次分析 (聂伟等, 2013) 等方法对农民工的各项自评指标进行降维, 从而得到心理健康得分, 分值越大说明农民工的心理健康状况越好。从单指标测量方式来看, 生活满意度或主观幸福感是现有研究使用频率较高的心理健康测量指标 (Knight等, 2010;龚晶等, 2014) 。
从农民工的健康状况来看, 多数研究表明当前农民工的总体健康水平较高, 尤其是刚进入城市务工的农民工, 健康水平显著高于城市本地居民 (Chen, 2011) 。米松华等 (2016) 的研究显示, 农民工自评为健康的比例高达72.76%。该结果与苑会娜 (2009) 的研究结论较为一致, 但后者同时指出, 与初始健康状况相比, 农民工的健康在外出务工以后呈现出明显的恶化趋势。在心理健康方面, 黄四林等 (2015) 对农民工心理健康变迁的横断历史分析则表明, 近年来农民工心理健康总体水平在逐步提升, 东部地区农民工心理健康水平比其他地区有更明显的改善。
三、农民工健康的影响因素和作用机制
国内外现有的关于农民工健康影响因素的研究主要基于健康经济学的理论框架展开。作为一门交叉学科, 健康经济学涉及的领域非常广泛, 除经济学外, 还包括社会学、管理学、心理学和流行病学等学科 (徐程等, 2012) 。在健康经济学领域, Grossman (1972) 的健康需求模型被公认为是最成熟和经典的理论模型, 该理论将健康视为耐用资本品, 一方面健康在不断地折旧, 另一方面也可以通过医疗和保健消费对健康投资。相对于针对城市和农村居民的健康研究而言, 目前关于农民工健康影响因素的研究还比较少见。虽然影响农民工健康的因素包括诸多方面, 并且各类因素之间相互交叉、难以截然划分, 但是根据研究者的关注程度, 可以大致分为迁移因素、教育因素、社会因素和其他因素四个方面 (如图1所示) 。
图1 影响农民工健康的关键因素
(一) 迁移因素
健康的迁移效应是近年来国外文献关注的重要主题 (Nauman等, 2015;Ro等, 2016;Ullmann等, 2011) 。迁移对农民工健康的影响存在三种效应:正向效应、负向效应和选择效应。一方面, 农民工的城乡迁移主要是从欠发达地区向经济发达地区, 这种迁移不仅可以提高农民工的收入水平, 对其健康产生一定的收入效应, 而且有利于他们接触更为先进的医疗服务资源, 从而对健康产生积极的影响 (秦立建等, 2014) 。另一方面, 农民工进城务工也存在着较高的健康风险, 加班频繁、工作环境恶劣、工作流动性强以及社会保障缺失等方面都会对农民工的健康产生不利影响 (Chen等, 2013) 。此外, 在农民工的迁移决策和健康之间还存在“选择效应”, 即农民工的迁移本身可能就是内生的, 一些不可观测的因素可能既影响迁移又影响健康, 亦或健康水平较高的农民工更倾向于迁移 (Chen, 2011;秦立建等, 2014) 。根据卢海阳等 (2013) 的研究, 迁移会致使大量农民工出现家庭分离, 不利于婚姻关系的稳定, 从而对农民工的心理健康产生直接的负面影响。相比较而言, 迁移对生理健康的影响则较为间接, 需要通过收入变化、社会支持和公共服务等中介因素发挥作用 (Lu, 2012) 。在具体的研究过程中, 农民工的迁移通常被操作化为三类变量:是否选择迁移 (Lu等, 2012) 、是否家庭迁移 (Lu, 2008;Lu, 2015) 和迁移距离 (Lu等, 2014;周小刚等, 2016) 。例如, Song等 (2016) 通过对比农民工和农村居民的健康状况发现, 短期内城乡迁移对农民工的健康有显著的正向影响, 但是长期来看这种影响并不显著。秦立建等 (2014) 的研究表明, 跨省迁移对农民工的健康有显著的负向影响, 而省内迁移对农民工健康的影响则不显著。
(二) 教育的影响
教育和健康是人力资本最重要的组成部分, 其互补关系引起国内外经济学家的高度关注。大量实证研究发现教育对健康具有稳健的正向影响 (Clark等, 2013;Silles, 2009) 。基于五个城市的调研数据, 黄乾 (2010) 发现教育对农民工的健康有显著的正向影响。周小刚等 (2016) 采用CGSS (2010) 全国性数据的研究也得到了类似的结论。罗竖元 (2013) 对湖南省新生代农民工的研究则表明, 教育程度对新生代农民工生理健康的影响显著, 但是对心理健康的影响不显著。从作用机制来看, 教育主要通过三个途径影响农民工的健康:其一, 教育水平所积累的物质性人力资本有助于农民工获得更加优越的工作和更为舒适的工作环境, 从而避免从事危险的劳动所造成的健康损耗 (胡安宁, 2014) ;其二, 教育能够通过培育个人的价值观、生活习惯、自控能力和信息处理能力等非物质性人力资本来提高农民工的健康水平 (Altindag等, 2011) 。例如, 受教育水平高的人了解更多健康相关的知识, 有助于形成和保持良好的生活习惯, 远离吸烟和饮酒等不健康的生活习惯, 从而获得更好的健康状态 (Cutler等, 2010) ;其三, 获得更高教育水平的农民工能够更加有效地利用医疗保障服务, 进而得到更多的健康资本 (邹薇等, 2016) 。总的来看, 多数文献发现教育对农民工生理健康的影响比较显著, 但是对农民工心理健康的影响并不显著 (胡荣等, 2012;梁宏, 2014;刘玉兰, 2011) 。
(三) 社会因素的影响
随着人们对健康的认识从单纯生理模式向“生理—心理—社会”三维模式转变, 探索贫穷、社会歧视、居住条件等社会因素对个人身心健康的影响成为国内外学界热门的研究主题 (Yue等, 2013;俞林伟, 2016;朱荟, 2016) 。其中, 最为典型的是关于社会资本与健康之间的关系的研究 (D'Hombres等, 2010;Hawe等, 2000;Song等, 2009) 。社会资本主要包括三个维度:社会网络、信任和规范 (Putnam, 2001) 。社会网络被称作“结构型”社会资本, 而信任和规范则被称为“认知型”社会资本 (Tsai等, 1998) 。研究社会资本对农民工健康影响的文献目前还并不多见, 米松华等 (2016) 采用浙江省的调研数据发现, 社会资本对农民工的健康有显著的正向作用, 相对于“认知型”社会资本, “结构型”社会资本对农民工健康的影响更大, 而城镇型社会资本对农民工健康的促进效应也明显大于乡村型社会资本。杨博等 (2015) 从风险性行为的视角研究了社会资本对农民工健康的影响, 他们发现社会资本是性别失衡情境下农民工在城市中发生风险性行为的重要影响因素。从社会资本对农民工心理健康的影响来看, 尽管多数研究表明社会网络的各项特征 (网络规模、异质性、紧密型) 均会对个人的心理健康产生积极影响 (Li等, 2010;Norstrand等, 2012) , 但是也有研究发现社会网络的异质性也会对农民工的心理健康产生一定的负面影响, 这是因为农民工群体通常处于城市社会底层, 在他们的社会交往过程中经常会感受到与城里人的差异, 也会受到一部分来自本地人的歧视, 这种压力的消极作用远大于他们从城市社会网络中获得的资源和支持 (胡荣等, 2012) 。从社会资本对农民工健康的作用机制来看, 社会网络对健康的影响主要通过三个方面的社会支持发挥作用, 包括情感支持、工具支持和信息支持 (Han, 2013;Lu, 2012) ;而信任和规范则有助于提高社会网络的紧密程度, 通过强化社会网络的作用而影响健康 (Ferlander, 2007) 。
(四) 其他因素
现有文献还探讨了收入和医疗保险 (牛建林, 2013;秦立建等, 2014) 、保障模式 (龚晶等, 2014) 、务工经历 (秦立建等, 2014) 、劳动和睡眠时间 (和红等, 2014) 以及性别、年龄和婚姻状况等 (Chen等, 2013;Cheung, 2013) 个人基本特征因素对农民工身心健康的影响。
四、农民工的健康后果研究
有一些研究将农民工的健康视为自变量, 探讨健康对农民工的就业、返乡决策和城市融入等方面的影响。例如, 苑会娜 (2009) 采用北京市的农民工调查数据发现了农民工的健康与收入的循环作用机制:农民工的初始健康状况对其收入有显著的正向影响, 但是农民工获得收入的同时却也呈现出明显的健康损耗, 健康状况的恶化进而又会导致农民工单位时间收益率的下降。秦立建等 (2012) 利用农业部农村固定观察点2003—2007年全国性大规模跟踪调查数据测算发现, 健康状况较差的农民工的劳动供给时间要比健康状况较好的农民工低12%。在后续的基于世界银行调查数据的研究中, 秦立建等 (2015) 再次证实了这一结论, 发现较差的健康状况不仅会降低农民工的劳动时间, 也会显著降低其外出打工的概率。从另一个角度来看, 健康损耗也是农民工选择返乡的重要原因。在具有“城乡差异”和“内外之别”双重特征的现有户籍制度的约束下, 在城市就业的农民工一直被排斥在城市福利和社会保障的覆盖范围之外, 因健康状况变差而“被动”返乡的现象较为普遍 (Wang等, 2012;牛建林, 2015) 。在国外文献中, 移民因健康恶化而返回迁出地的现象常被称作移民的“三文鱼偏误” (Salmon Bias) , 产生这种现象的原因主要在于迁移所导致的工作压力、社会交往渠道的缺失、医疗服务利用不充分等 (Nauman等, 2015) 。
近年来, 随着农民工市民化的深入推进, 一些学者开始关注农民工健康对其城市融入的影响。从农民工城市融入的视角来看, 经济融入是农民工城市融入的一个维度, 而就业和收入只是测量农民工经济融入的主要指标 (Wang等, 2012;杨菊华, 2015) 。从这个意义上来说, 农民工的健康不仅会影响他们的经济融入, 也可能对其他融入维度产生影响。一方面, 健康的体魄是农民工在城市从事经济社会活动的先决条件, 随着健康状况的提升, 农民工融入城市社会的概率也会有一定程度提升;另一方面, 健康的身体可以降低农民工的医疗费用支出, 也能够使得农民工有更多的资金在城市生活、享受闲暇等 (李强等, 2016) 。基于2013年全国21个省份的进城农民工调研数据, 卢海阳等 (2016) 的研究表明, 健康状况对农民工经济融入和社会融入的影响不显著, 而对农民工文化融入、心理融入以及身份融入则有显著影响, 由此指出健康是农民工能否实现低层次融入向高层次融入转变的关键因素。
五、关于农民工健康研究的理论思考
(一) 研究述评
通过回顾近十年来农民工健康研究的国内外文献发现, 现有文献的学科交叉特征较为明显, 多种理论被应用到农民工健康相关研究中, 如健康需求理论、社会资本理论和心理适应理论等, 使得健康相关研究愈加丰富。国内外文献对于农民工健康研究的主题总体趋于一致, 但是在研究视角和实证研究方法上存在一定差异。
从研究内容来看, 国外的文献更侧重于对农民工健康影响因素的实证分析, 而国内文献则更倾向于将健康作为自变量, 探讨农民工的健康对其自身行为或者劳动力市场的影响, 相比较而言, 对农民工健康的现状及其演变过程的研究还比较缺乏。在实证研究的具体操作方面, 国内外文献所关注的核心变量也表现出一定差异。例如, 在农民工健康的影响因素研究中, 国外的经典文献热衷于考察迁移与农民工健康的关系, 可能主要是基于和国际接轨的考量, 因为“移民健康效应”历来是移民研究领域的热点问题。而国内的研究则更关注户籍制度、人力资本和社会资本等因素对农民工健康的影响, 因为这类因素背后往往蕴含着较为深刻的政策含义。值得指出的是, 无论是国外文献还是国内文献, 对农民工健康的研究都主要集中于影响效应的探讨上, 而对各类变量间影响的过程或作用“黑箱”的分析还不够深入, 仅仅停留在定性描述的层面, 缺乏深入的理论分析和实证检验。此外, 从现有的权威文献数量来看, 目前对农民工生理健康的研究远多于对农民工心理健康的研究, 且大多数实证研究将农民工的生理健康和心理健康分开来讨论, 只有少量研究关注到农民工生理健康和心理健康之间的相互影响。例如, Chen (2011) 的研究表明, 农民工在城市务工过程中所产生的心理困扰是造成其健康损耗的重要原因。
就研究方法来看, 随着近年来计量经济学理论的快速发展和国内学者对实证研究的日益重视, 国内外研究在方法上并没有太大的差别。基于计量经济模型和公开数据或调研数据的实证研究是被采用得最为广泛的方法, 但是, 多数农民工健康研究仍受到数据和分析方法的限制。理论上来说, 农民工的健康变化是一个持续变化且存在不确定性的过程, 因此, 健康状况的好坏, 不能仅仅基于某一个时点来判断, 而必须长时期地跟踪变化过程。然而, 由于多数农民工处于频繁的流动状态, 获取农民工健康变化的面板数据往往较为困难, 所以现有文献主要还是采用截面数据进行实证分析。这些研究的缺陷在于, 由于找不到合适的工具变量而没有对实证模型的内生性问题进行讨论与处理, 由此忽略了一些可观测到的混淆变量 (Confounding Variables) 对自变量与因变量之间关系的干扰, 使得难以直接探索二者间的“净效应”, 影响了研究结论的可靠性。例如, 尽管很多学者认识到了农民工迁移与健康之间的双向因果关系, 但只有Song等 (2016) 和秦立建等 (2014) 的研究采用了农民工的面板数据处理了模型的内生性问题。此外, 不同学科领域的学者对农民工健康的测量存在一定差异, 一定程度上限制了对各地区和各时点的农民工健康研究进行对比分析。
(二) 一个分析框架
农民工群体是当前我国制造业和服务业最主要的从业者, 他们的健康状况对于我国经济增长具有重要意义。保障农民工健康权益, 使经济发展不以损害农民工生命安全和健康权益为代价, 应该成为解决农民工问题、推进新型城镇化的一个重大课题。因此, 深入研究以农民工健康为中心的因果链中各因素之间的关系, 即基于“影响因素—健康的测量与现状—健康后果”的逻辑链条对农民工的身心健康展开研究, 应该是今后研究的主要方向。
农民工的健康状况和医保问题历来是医疗体制改革过程中面临的棘手问题, 在“健康中国”建设的国家战略背景下, 如何有效促进农民工健康将成为中央和地方政策制定部门关注的重点, 这也意味着, 相对于对健康后果的探讨, 学界可以对农民工健康的影响因素和促进机制给予更多的重视。在这一问题上, 以往的研究在取得进展的同时, 却并未提供整合的分析视角特别是有针对性的分析框架。当前, 新型城镇化和农民工市民化的推进为促进农民工健康提供了机遇, 同时也带来了一定的风险。在我国城镇化的快速推进过程中, 农村劳动力大规模迁入城市务工或经商, 但是却并未像世界上其他国家的人口城市化过程那样, 实现市民化的真正转变。结果是, 农民工往往成为城镇的弱势群体和边缘人群, 面临着种种生存困境与发展障碍。即便一些农民工取得了户籍意义上的“市民”资格, 若不能较好地融入城市社会, 则新矛盾仍然会产生, 从而影响社会的良性运行与健康。考虑到城镇化对农民工生活水平、生活方式、价值观念以及社会行为等多方面的影响, 社会融入理论是探讨农民工健康影响因素的理想工具。因此, 本研究在以往研究的基础上, 提出社会融入视角下农民工健康促进的研究框架。
纵观现有文献, 关于社会融入对健康影响的研究在国内外都还比较少见。针对国际移民的一些研究表明, 随着迁移时间的推移, 一些难以融入当地社会的移民往往会出现身心健康状况的恶化 (Sanou等, 2014) , 其原因可以归结于职业损害 (Mou等, 2013) 、工作压力和文化融合压力 (Acculturative Stress) (Sirin等, 2013) 等方面。不同的融入维度与健康的关系存在一定差异, 主要有三种可能的关系, 即正向关系、负向关系或曲线关系 (Viruell-Fuentes, 2007) 。值得指出的是, 由于户籍制度的特殊性和城市公共服务的可获性差异, 与西方国家相比, 社会融入可能对我国农民工的健康发挥更加重要的作用。图2勾画了社会融入对农民工健康影响的研究框架, 该框架在以往研究的基础上将社会融入的五个主要维度引入农民工健康的影响因素模型。显然, 在户籍制度情境下, 农民工社会融入的不同维度对健康的影响是否与发达国家一致, 这有待于研究者结合我国的制度特点进行理论探索和实证分析。
图2 社会融入对农民工健康的影响
除了探讨社会融入对农民工健康的影响效应以外, 挖掘社会融入是通过何种机制对农民工健康产生影响, 也是今后研究的重要方向。理论上来说, 社会融入和健康不仅在内涵上具有生理、心理与行为适应上的一致性, 且皆与基本公共服务的提供密切相关, 具有相互影响和相互作用的互动影响机制 (杨菊华等, 2016) 。图3给出了社会融入与农民工健康之间可能的互动机制。一方面, 融入能力较强的农民工更有可能提高自身的社会经济地位, 从而易于得到当地的医疗资源和社会支持, 降低来自本地人的歧视, 从而对其身心健康产生积极影响 (Kimbro等, 2012) 。另一方面, 作为一种重要的人力资本, 健康也会对农民工的就业和收入产生重要影响, 而就业和收入又是经济整合的重要测度指标, 在社会融入中发挥着基础作用, 且对社会融入的其他维度有着本源性的影响和塑造作用 (杨菊华, 2015) 。此外, 农村劳动力是一个高度选择性的群体, 欠发达地区年轻、健康的农民工更倾向于外出务工, 意味着健康本身同样可能通过“移民健康效应”对农民工的社会融入产生影响。
图3 社会融入与农民工健康的互动机制
上述框架中所构想的因果关系在现实中是否存在仍需日后加以检验。目前国内已经产生一批颇具影响力且公开使用的人口微观调查数据 (如中国社会状况综合调查、中国家庭追踪调查、中国劳动力动态调查等) , 为这一研究提供了重要的数据来源。今后如果能够形成一套关于农民工社会融入和身心健康的测量体系, 配套建立长期的跟踪调查, 把握各个时点上农民工的社会融入状况和健康状况, 并了解其变动轨迹, 将为政策制定和学术研究提供重要的经验证据。当然, 可靠的实证结果很大程度上取决于合理的计量模型, 在农民工的健康研究中如何有效控制各变量间的内生性和自选择等原因所造成的估计偏误仍需学者们更高的重视。
——END
编者后注：
本文转自：卢海阳,邱航帆,杨龙,钱文荣.农民工健康研究:述评与分析框架[J].农业经济问题,2018(01):110-120.
注释、参考文献略，格式稍有调整。
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